Boşluğa Devrilen Azı ve İki Çenede Eriyen Posterior Destek: 35 ve 36 Bölgelerine İki İmplant
Vaka: mdx11 • 55 yaş, kadın hasta • Nisan 2025 – Temmuz 2025
Giriş
Bir diş çekildiğinde geride kalan şey yalnız bir boşluk değildir. Boşluğun komşusundaki diş desteğini kaybeder ve zamanla o boşluğa doğru devrilir; karşı çenedeki diş karşılıksız kalır ve uzamaya başlar; çiğneme yükü kalan dişlerin üzerine orantısız biçimde dağılır; uyarı almayan çene kemiği ise sessizce erir. Bu yazıda ele aldığımız vaka, zincirin bu halkalarının neredeyse tamamını tek bir panoramik film üzerinde gösteriyor — ve zincirin nereden kırıldığını da.
Elli beş yaşında kadın hasta, 7 Nisan 2025'te alınan panoramik radyografiyle değerlendirildi. 13 Mayıs 2025'te mandibula sol posterior bölgeye, 35 ve 36 bölgelerine iki Botticelli implant yerleştirildi. 29 Temmuz 2025'te, cerrahiden on bir hafta sonra alınan kontrol filmi, osseointegrasyonun tamamlandığı ve protetik faza geçilen dönemi belgeliyor. Cerrahi ve protetik malzeme desteği, Botticelli implant sisteminin Türkiye distribütörlüğünü yürüten Medex Dental tarafından sağlandı.
Başlangıç Tablosu: Nisan 2025 Panoramik Değerlendirme
Filmin merkezindeki bulgu, mandibulanın iki posterior sektörünün de desteğini kaybetmiş olmasıdır. Sol tarafta ayakta kalan en distal diş 34'tür; 35, 36, 37 ve 38 mevcut değildir. Kanin ve birinci küçük azının distalinden ramusa uzanan bu dişsiz segmentte kret tepesi düzleşmiş, kortikal sınır yuvarlaklaşmıştır — uzun süredir fonksiyon dışı kalan kemiğin tipik görüntüsü. Buna karşın kret yüksekliği ve genişliği büyük ölçüde korunmuştur; mandibular kanal, kret tepesinden implant yerleşimine izin verecek güvenli uzaklıkta seyretmektedir. Klinik formda da kemik miktarı "alveol kreti hemen hemen tam korunmuş" olarak sınıflanmıştır.
Sağ tarafta tablo daha çarpıcıdır. 46 muhtemelen yıllar önce çekilmiş, boşluğu hiç doldurulmamıştır. Komşusundaki 47, bu boşluğa doğru neredeyse 45 derece meziale devrilmiş durumdadır; kuronunda mezio-oklüzal derin madde kaybı ile uyumlu bir radyolüsensi izlenmektedir. 48 filmde izlenmemektedir. Aynı sektördeki 44 ve 45 ise yıllar önce kanal tedavisi görmüş, ancak üstleri hiçbir zaman kuronla kapatılmamış dişlerdir: koronal yapıları düz ve yuvarlak dolgu tepeleri hâlinde, oklüzyon düzleminin belirgin altında, fonksiyon dışı beklemektedir. Kanal dolguları apeksin hafif gerisinde sonlanmaktadır. 41, 42 ve 43 sağlamdır; alt keser bölgesinde hafif-orta düzeyde horizontal kemik kaybı ve künt interdental septa dikkati çeker.
Maksillada sağ tarafta 14 eksiktir; 15 endodontik tedavili olup radyoopak bir kron-restorasyon taşımaktadır. 17'nin kuron içinde derin dentin çürüğü ile uyumlu belirgin bir radyolüsensi vardır; 13'ün distal-servikal bölgesinde de benzer bir madde kaybı izlenmektedir. 18 mevcut değildir; dişsiz tüberosite bölgesine doğru maksiller sinüs pnömatizasyonu belirginleşmiştir. Sol tarafta 21'den 27'ye kadar tüm dişler ayaktadır; 28 yoktur. 25'te kuronun büyük bölümünü kaplayan geniş bir radyoopak restorasyon ve altında rekürren çürük şüphesi uyandıran radyolüsent bir alan, 24 ve 26'da servikal restorasyonlar görülmektedir. Antagonistleri bulunmayan 26 ve 27'nin, karşılarındaki dişsiz krete doğru hafif ekstrüzyon eğilimi mevcuttur.
Bu Film Bize Ne Anlatıyor?
Bu ağızda çiğneme, olması gerekenden çok daha az diş üzerinde dönüyordu. Sol alt çenede 34'ün arkasında hiçbir destek yoktu; sağ alt çenede ise ayakta görünen dişlerin ikisi kuronsuz, biri devrik olduğu için o taraf da fiilen işlevsizdi. Yük, ön dişlere ve üst azılara kaymıştı.
Devrilen 47, bir boşluğun kendi hâline bırakıldığında neler olduğunun ders kitabı görüntüsüdür. Çekilen 46'nın yerine zamanında bir implant yerleştirilseydi, 47 dik kalacaktı. Bugün ise devrik konumu hem temizlenemeyen, çürüğe açık bir mezial yüzey yaratmış hem de bu bölgeye ileride yapılacak protetik planlamayı zorlaştırmıştır.
Kanal tedavili ama kuronsuz bırakılan 44 ve 45 de benzer bir ihmalin ürünüdür. Kanal tedavisi, tedavinin yalnız ilk yarısıdır; üstü zamanında kuronla kapatılmayan diş hem kırılmaya hem sızıntıya açıktır ve fonksiyona katılamaz. Aynı ders implant için de geçerlidir: osseointegrasyon tamamlandığında üst yapının zamanında yapılması, implantın yıllarca "vidalı ama işlevsiz" beklememesi gerekir.
Kemik cephesinde bu vaka, erken davranmanın hâlâ mümkün olduğu bir aralıkta yakalanmıştır. Sol alt kret düzleşmiş ama yüksekliğini kaybetmemiştir; bu sayede greftsiz, tek seanslık bir cerrahi planlanabilmiştir. Birkaç yıl daha beklenseydi aynı bölge ogmentasyon gerektirebilirdi. 17 ve 13'teki çürükler ise ağızda sessizce bekleyen sorunların tipik örnekleridir: ağrı vermedikleri sürece fark edilmezler, ama her geçen ay tedavi seçeneklerini daraltırlar.
Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama
Sol alt çenede 34'ün distalinde doğal destek kalmadığı için klasik diş destekli köprü bu bölgede uygulanabilir değildi; tek ayaklı bir uzantı köprüsü 34'ü kısa sürede kaybettirirdi. Hareketli protez ise kret üzerine bindiği için mevcut rezorpsiyon sürecini hızlandırırdı. Bu nedenle sabit, kemikten destek alan bir çözüm — implant üstü sabit protez — planlandı.
Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmadı; cerrahi onam alındı. 13 Mayıs 2025'te, iyileşmiş mukoza üzerinden dikey gevşetme insizyonu içeren bir mukoperiostal flep kaldırıldı ve 35 ile 36 bölgelerine, her ikisi de 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapında iki Botticelli fikstür yerleştirildi. Klinik formda kemik kalitesi Class 1 — neredeyse tamamen homojen kompakt kemik — olarak kaydedilmiştir. Kret yüksekliği ve genişliği yeterli olduğundan lateral ya da vertikal ogmentasyona, kemik splitine veya sinüs lifting işlemine gerek duyulmadı. Her iki fikstürde de primer stabilite sağlandı ve subgingival (kapalı) iyileşme protokolü tercih edildi.
Yoğun kompakt kemik bu vakada iki yönlü avantaj sağlamıştır: primer stabilite kolay elde edilmiş ve yükleme protokolü sekizinci hafta gibi erken bir döneme çekilebilmiştir. Fikstür boyu seçiminde, 35 bölgesinin hemen altındaki mental foramen ile 36 apeksinin altında seyreden mandibular kanala güvenli mesafe korunmuştur.
İmplant Aşaması ve Sonrası: Temmuz 2025 Kontrol Görüntüsü
29 Temmuz 2025 filminde 35 ve 36 bölgelerindeki fikstürler kemik içinde net biçimde izlenmektedir. Vida yivleri boyunca kemik-implant teması kesintisizdir; fikstür çevresinde peri-implant radyolüsensi yoktur ve krestal kemik her iki implantta platform düzeyinde korunmuştur. Klinik form bu görüntüyü doğrulamaktadır: sekizinci hafta kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamış, ağrı skoru sıfır, osseointegrasyon olumlu ve hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir.
Filmde fikstürler henüz örtü vidalarıyla, üst yapısız izlenmektedir; görüntü muhtemelen protetik fazın hemen öncesinde alınmıştır. Bu noktadan sonrası nettir: osseointegrasyon tamamlanmış bir implantın üst yapısı bekletilmez. Sabit protez tamamlandığında sol alt çene, yıllar sonra ilk kez 34'ün arkasında gerçek bir çiğneme yüzeyine kavuşacaktır.
Kontrol filmi, tedavinin implantla sınırlı kalmadığını da göstermektedir. Nisan filminde 17'nin kuronunda izlenen derin çürük bölgesi geniş bir restorasyonla, 13'ün distal yüzeyi de benzer biçimde restore edilmiş görünmektedir — muhtemelen aradaki dönemde ele alınmışlardır. Bu, tek tek dişleri değil ağzın bütününü hedefleyen bir rehabilitasyonun işaretidir. Sıradaki adımlar bellidir: 44 ve 45'in kuronlarının nihayet yapılması, devrik 47 için çekim ya da yeniden konumlandırma kararı ve sağ üstteki 14 boşluğunun değerlendirilmesi.
Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler
- Boşluk beklemez. Çekilen 46'nın yeri doldurulmadığı için 47 devrilmiş, temizlenemeyen
yüzeyler ve zor bir protetik saha ortaya çıkmıştır. Eksik dişin zamanında implantla karşılanması, komşu dişleri de korur.
- Diş eksikliği kemik erimesiyle ilerler. Bu vakada sol alt kret, yüksekliğini henüz
kaybetmeden yakalandığı için greftsiz cerrahi mümkün olmuştur; gecikme, aynı bölgeyi ogmentasyon gerektiren bir sahaya dönüştürebilirdi.
- Yarım kalan tedavi, tedavi değildir. Kanal tedavili 44 ve 45'in yıllarca kuronsuz
bırakılması bu dişleri işlevsiz ve kırılgan bırakmıştır. Aynı ilke implantta da geçerlidir: osseointegrasyon (~3 ay) tamamlandığında üst yapı zamanında yapılmalı, implant üst yapısız bekletilmemelidir.
- Çürük ve enfeksiyon odakları ertelenmemelidir. 17 ve 13'teki lezyonlar ağrı vermeden
ilerleyen, sessiz ama kemiri̇ci sorunlardır; bu vakada rehabilitasyon sürecinde ele alınmışlardır.
- Doğru planlama ve uygun malzeme birlikte çalışır. Class 1 kemikte 10×3,4 mm Botticelli
fikstürlerle primer stabilite ilk seansta sağlanmış, sekizinci haftada yükleme protokolüne geçilebilmiştir.
Medex Dental olarak yaklaşımımız, panoramik filmi tek bir boşluğun değil ağzın bütününün kaydı olarak okumaktır. Bu vakada da öncelik, çiğneme desteğinin tamamen çökmüş olduğu sol alt posterior sektörün sabit bir çözümle geri kazanılmasına verildi; eş zamanlı olarak sessiz çürük odakları restore edildi ve kalan sorunlar için yol haritası çıkarıldı. Hastayı adım adım dengeli bir ağza taşımanın yolu, her bulguyu görünür kılan bir başlangıç değerlendirmesinden ve her aşamanın zamanında tamamlanmasından geçer.
Cerrahi Değerlendirme
Preoperatif Değerlendirme (07.04.2025)
Panoramik radyografide mandibula sol posterior sektörde 35–38 bölgeleri edentüldür; ayakta kalan en distal ünite 34'tür. Edentüle segmentte kret tepesi düzleşmiş, krestal kortikal sınır yuvarlaklaşmıştır; buna karşın rezorpsiyon bazal arka ilerlememiş, kret yüksekliği ve bukkolingual hacim büyük ölçüde korunmuştur. Klinik formda kemik miktarı "alveol kreti hemen hemen tam korunmuş", kemik kalitesi Class 1 (neredeyse tamamen homojen kompakt kemik) olarak sınıflanmıştır. Kanalis mandibularis kret tepesinden fikstür yerleşimine olanak tanıyan dikey mesafede seyretmekte, sol mental foramen 34 apeksi komşuluğunda izlenmektedir.
Mandibula sağ posterior sektörde 46 edentüledir ve boşluk muhtemelen uzun süre önce oluşan bir diş kaybına aittir; 47 bu boşluğa doğru yaklaşık 45 derecelik mezial angulasyonla devrilmiştir. 47 kuronunda mezio-oklüzal derin dentin radyolüsensisi (çürükle uyumlu) ve devrilmeye sekonder distal servikal aydınlanma izlenmektedir; 48 izlenmemektedir. 44 ve 45 endodontik tedavilidir: kanal dolguları apikal sınırın hafif gerisinde sonlanmakta, koronal yapıları kuspal konturdan yoksun, oklüzyon düzleminin altında kalan restoratif tepeler hâlinde izlenmektedir (post-endodontik protetik fazı tamamlanmamış üniteler). Apikal bölgede geniş bir periapikal lezyon seçilmemekte, sağ mental foramen 44–45 apeksleri komşuluğunda süperpoze izlenmektedir. 41–43 doğal ve sağlamdır. Alt anterior bölgede jeneralize hafif-orta horizontal krestal kemik kaybı ve künt interdental septa mevcuttur.
Maksilla sağ sektörde 14 edentüledir; 15 endodontik tedavili olup tam kontur radyoopak kron/restorasyon taşımaktadır, kanal dolgusu apikal üçlüye ulaşmaktadır. 16'nın koronal dentininde proksimal radyolüsensi şüphesi, 17'de ise mezio-oklüzal derin dentin radyolüsensisi (derin çürükle uyumlu) belirgindir. 13'ün distal-servikal bölgesinde madde kaybı/çürükle uyumlu gölgelenme izlenmektedir. 18 edentüledir; posterior maksiller krette rezorpsiyon ve tüberositeye doğru maksiller sinüs pnömatizasyonu mevcuttur. Maksilla sol sektörde 21–27 mevcut, 28 edentüledir. 25'te kuronun büyük bölümünü kaplayan geniş radyoopak restorasyon ve altında rekürren/rezidüel çürük şüphesi uyandıran radyolüsent alan, 24 ve 26'da servikal radyoopasiteler (servikal restorasyonlarla uyumlu) izlenmektedir. Antagonist yokluğunda 26–27'de edentüle mandibular krete doğru hafif ekstrüzyon eğilimi mevcuttur; 27 kökleri sinüs tabanıyla yakın komşuluktadır.
Cerrahi Protokol (13.05.2025)
Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmamıştır: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diabetes mellitus, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alınmıştır.
İyileşmiş mukoza üzerinden, dikey gevşetme insizyonu içeren mukoperiostal flep kaldırılarak 35 ve 36 bölgelerine iki Botticelli fikstür yerleştirilmiştir; her iki fikstür 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapındadır. Reseptör saha kemik kalitesi Lekholm-Zarb karşılığıyla Class 1 (homojen kompakt kemik) olarak değerlendirilmiştir. İmmediat implantasyon, preogmentasyon, lateral veya vertikal ogmentasyon, kemik split ve sinüs lifting uygulanmamıştır; ek yumuşak doku ogmentasyonuna gerek görülmemiştir. Fikstür aksları ve boyları, mezialde mental foramen, apikalde kanalis mandibularis ile güvenli mesafe korunarak planlanmıştır. Her iki fikstürde primer stabilite sağlanmış, iyileşme submerjan (subgingival) protokolle planlanmış, yükleme sekizinci hafta olarak öngörülmüştür.
Postoperatif Seyir ve Protetik Faz
Birinci hafta kontrolünde komplikasyon, allerjik reaksiyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamıştır; ağrı skoru 10 üzerinden 2, oral hijyen orta düzeydedir. Sekizinci hafta klinik ve radyolojik kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite yoktur; ağrı skoru 0'dır. Panoramik kontrolde implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon olumlu, hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir. Yükleme protokolü sekizinci hafta olarak belirlenmiştir; 29 Temmuz 2025 filminde fikstürlerin henüz örtü vidalarıyla izlenmesi, görüntünün muhtemelen protetik fazın hemen öncesine ait olduğunu düşündürmektedir. Sabit üst yapının osseointegrasyonu tamamlanmış fikstürler üzerinde bekletilmeden tamamlanması planlanmıştır. On sekizinci ay kontrolü hasta devamsızlığı nedeniyle kayıt altına alınamamıştır.