Sol Alt Çenede Yıllar İçinde Kaybedilen Çiğneme Ünitesi: 35 ve 36 Bölgelerine İki İmplant

Vaka: mdx10 • 57 yaş, kadın hasta • Ocak 2025 – Ekim 2025

Giriş

Diş kaybı, hastanın aynada gördüğünden çok daha geniş bir sorunun görünen yüzüdür. Bir diş çekildiğinde geride yalnız bir boşluk kalmaz; o boşluğun etrafındaki denge de bozulur. Komşu dişler boşluğa doğru devrilir, karşı çenedeki antagonist diş uzar, çiğneme yükü kalan dişlerin üzerine orantısız biçimde yığılır ve en sessiz süreç olan alveol kemiği erimesi başlar. Bu yazıda ele aldığımız vaka, bu zincirin uzun yıllara yayılmış bir örneğini ve zincirin kırıldığı noktayı gösteriyor.

Elli yedi yaşında kadın hasta, Ocak 2025'te alınan panoramik radyografiyle değerlendirildi. Şubat 2025'te mandibula sol posterior bölgeye, 35 ve 36 bölgelerine iki Botticelli implant yerleştirildi; sekiz hafta sonra üst yapı tamamlandı. Ekim 2025'teki kontrol filmi, iki radyografi arasında geçen dokuz aylık sürede ağzın nereden nereye geldiğini ortaya koyuyor. Cerrahi ve protetik malzeme desteği, Botticelli implant sisteminin Türkiye distribütörlüğünü yürüten Medex Dental tarafından sağlandı.

Başlangıç Tablosu: Ocak 2025 Panoramik Değerlendirme

Filmin en dikkat çekici bölgesi mandibula sol posterior sektördür. Ayakta kalan en distal diş 33'tür; 34, 35, 36, 37 ve 38 mevcut değildir. Kanin distalinden ramusa kadar uzanan bu dişsiz boşlukta alveol kretinin tepesi düzleşmiş, kortikal sınır yuvarlaklaşmıştır — uzun süredir fonksiyon dışı kalan kemiğin tipik görüntüsüdür. Buna karşın kret yüksekliği bazal ark düzeyine inecek ölçüde kaybedilmemiş; mandibular kanal, kret tepesinden implant yerleşimine izin verecek uzaklıkta seyretmektedir.

Mandibula sağ sektörde 44, 45, 46, 47 ve 48 mevcuttur. 46, oklüzal yüzünü büyük ölçüde kaplayan geniş bir amalgam restorasyon taşımaktadır; kök çevresinde lamina dura seçilememekte, interradiküler bölgede ve periapikal alanda radyolüsensi izlenmektedir. Bu dişin meziali ve distalinde krestal kemik açılı (vertikal) defekt biçiminde çökmüştür. 47 dişinin mezialinde benzer bir açılı defekt bulunmakta, 48 ise meziale doğru eğimlidir. Alt ön bölgede 43'ten 33'e kadar tüm dişler mevcuttur; interdental kretlerde hafif-orta derecede horizontal kemik kaybı ve künt kret tepeleri dikkati çeker.

Maksilla sol sektörde 23'ten 26'ya uzanan metal destekli sabit bir köprü bulunmaktadır. Mezial ayak 23'tür: uzun, tek köklü, endodontik tedavili ve metal kronlu. 24 ve 25 bölgeleri gövde (pontik) olarak karşılanmıştır. Distal ayak, iki kökü net biçimde seçilen 26'dır. 27 doğal kronunu korumakta, 28 ise bulunmamaktadır. Bu köprü segmentinin oklüzal düzlemi, karşısındaki mandibular dişsiz kretin üzerine doğru sarkmıştır; yıllardır antagonisti olmayan bir segmentin boşluğa doğru ekstrüzyonu, interoklüzal mesafeyi daraltmıştır.

Maksilla sağ sektör tablonun en kritik bölümüdür. 13 endodontik tedavili olup koronal yapısı büyük ölçüde kaybedilmiş, radyoopak bir restorasyonla kapatılmıştır. 14 mevcut değildir. 15, kanal dolgusu izlenen ve koronal olarak güdük hâline gelmiş bir köktür. 16 mevcut değildir. 17 ise tam anlamıyla kök kalıntısı halindedir: koronal yapı tamamen kaybedilmiş, pulpa odası geniş ve açık, çevresinde lamina dura seçilemiyor. Bu kök, arkasında tamamen dişsiz bir tüberozite bölgesiyle, tek başına ve fonksiyon dışı durmaktadır. Posterior maksiller kret rezorbe, maksiller sinüs tabanı bu bölgeye doğru pnömatize olmuştur.

Bu Film Bize Ne Anlatıyor?

Bu ağızda çiğneme işi, olması gerekenin çok altında bir diş sayısına yüklenmiştir. Sol alt çenede 33'ün arkasında hiçbir destek kalmadığı için, o taraftaki tüm yük ön bölgeye ve sağ tarafa kaymıştır. Sağ alt çenede 46'nın kök çevresindeki kemik kaybı ve komşu bölgelerdeki açılı defektler, bu aşırı yüklenmenin ve ihmal edilmiş enfeksiyonun ortak sonucudur.

Dişsiz kalan çene kemiği uyarı almadığında erimeye başlar. Kemik, üzerine binen çiğneme kuvvetiyle beslenen canlı bir dokudur; bu uyarı kesildiğinde önce genişliğini, sonra yüksekliğini kaybeder. Sol alt çenedeki düzleşmiş kret bunun kaydıdır. Erimenin ilerlemesi yalnız gelecekteki implant tedavisini zorlaştırmaz, yüz alt üçlüsünün desteğini de azaltır.

Kök kalıntıları ve periapikal lezyonlar ise ağızda sessizce bekleyen enfeksiyon odaklarıdır. 17 gibi bir kök kalıntısı ağrı vermediği sürece hasta tarafından fark edilmez; ancak çevresindeki kemiği yavaş yavaş tüketir ve komşu bölgelerdeki her cerrahi işlemi riskli hâle getirir. 46'daki periapikal radyolüsensi de aynı kategoriye girer. Bu tür bulgular ertelendikçe tedavi seçenekleri daralır: bir dönem kanal tedavisiyle kurtarılabilecek bir diş, birkaç yıl sonra yalnız çekimle çözülebilen bir soruna dönüşür.

Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama

Sol alt çenede 33'ün distalinde hiçbir doğal destek bulunmadığı için, klasik bir diş destekli köprü bu bölgede uygulanabilir değildi; tek bir kanin dişi, arkasındaki tüm çiğneme ünitesini taşıyamaz. Hareketli protez ise kret üzerine bindiği için mevcut rezorpsiyonu hızlandırırdı. Bu nedenle sabit ve kemikten destek alan bir çözüm — implant tedavisi — planlandı.

12 Şubat 2025'te, iyileşmiş mukoza üzerinden, dikey gevşetme insizyonu içeren flep kaldırılarak iki Botticelli implant yerleştirildi: 35 bölgesine 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapında, 36 bölgesine 12 mm uzunluğunda ve 4,0 mm çapında fikstürler. Klinik formda kemik kalitesi Class 1–2 (geniş kompakt kemik ve ince gözenekli spongioz kemik) olarak, kemik miktarı ise alveol kretinde minör rezorpsiyon olarak kaydedilmiştir. Kret hem yükseklik hem genişlik bakımından yeterli bulunduğu için lateral ya da vertikal ogmentasyona, kemik split ya da sinüs lifting işlemine gerek duyulmadı. Her iki fikstürde de primer stabilite sağlandı ve subgingival (kapalı) iyileşme tercih edildi.

Kemik kalitesinin yoğun olması bu vakada iki yönlü bir avantajdır: primer stabiliteyi kolaylaştırır ve erken yüklemeye izin verir. Nitekim yükleme protokolü sekiz hafta olarak belirlenmiş ve uygulanmıştır.

İmplant Aşaması ve Sonrası: Ekim 2025 Kontrol Görüntüsü

Ekim 2025 filminde 35 ve 36 bölgelerindeki fikstürler kemik içinde net biçimde izlenmektedir. Vida yivleri boyunca kemik-implant teması kesintisiz görünmekte, fikstür çevresinde peri-implant radyolüsensi bulunmamaktadır. Krestal kemik seviyesi her iki implantta da platform düzeyinde korunmuştur — sekiz haftada yüklenmiş ve kontrol filmi çekilene kadar yaklaşık sekiz ay fonksiyonda kalmış bir restorasyon için beklenen olumlu tablodur. Klinik form da bu görüntüyü doğrulamaktadır: sekizinci hafta kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamış, ağrı skoru sıfır, osseointegrasyon olumlu ve hasta memnuniyeti olumlu olarak kaydedilmiştir.

İki fikstür üzerinde, mezialde 34 ve distalde 37 bölgelerini karşılayan gövdelerle birlikte dört üyeli sabit bir üst yapı bulunmaktadır. Klinik formda da belirtilen bu kantilever düzen, sol alt çenenin çiğneme yüzeyini 33'ün arkasından itibaren yeniden kurmaktadır. Hasta, yıllar sonra ilk kez o taraftaki posterior bölgeyle çiğneyebilir durumdadır.

Kontrol filmi, ağzın geri kalanında da tedavinin sürdüğünü göstermektedir. Maksilla sol sektördeki köprü kaldırılmış; 23, 26 ve 27 artık koronal yapıdan yoksun kök/güdük görünümündedir. Aynı biçimde, mandibula sağdaki 46 çekilmiştir. Bu değişiklikler, muhtemelen prognozu zayıf dişlerin elden geçirildiği ve maksiller sol segmentin protetik olarak yenilenmesine hazırlık yapıldığı bir ara evreye işaret etmektedir. Alt çenedeki implantların sorunsuz seyri, bu ikinci faz için sağlam bir zemin oluşturmaktadır.

Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler

• Enfeksiyon ve periapikal lezyonlar ertelenemez. 17'deki kök kalıntısı ve 46'daki periapikal

radyolüsensi ağrı vermeden yıllarca durabilir; ancak çevrelerindeki kemiği tüketerek gelecekteki her tedavi seçeneğini daraltırlar.

• Diş eksikliği kemik erimesiyle ilerler. Fonksiyon dışı kalan kret önce genişliğini, sonra

yüksekliğini kaybeder. Bu vakada sol alt kretin yüksekliği korunduğu için ogmentasyona gerek kalmadı; birkaç yıl daha beklenseydi tablo aynı olmayabilirdi.

• Karşı çene de etkilenir. Antagonisti kalmayan maksiller sol segment boşluğa doğru sarkmış,

interoklüzal mesafe daralmıştır. Eksikliği gidermek yalnız o bölgeyi değil, karşıt arkı da korur.

• İmplant tedavisi cerrahi ile protezin toplamıdır. Osseointegrasyon yaklaşık üç aylık bir

süreçtir; bu tamamlandığında üst yapı zamanında yapılmalıdır. İmplant yıllarca üst yapısız bırakılmaz. Bu vakada yükleme sekizinci haftada gerçekleşmiş ve kontrol filmi bunun radyografik karşılığını göstermiştir.

• Planlama ve malzeme birlikte çalışır. Kemik kalitesine uygun uzunluk ve çap seçimi — burada

35 için 10×3,4 mm, 36 için 12×4,0 mm Botticelli fikstürler — ogmentasyonsuz, tek seanslık bir cerrahiyi mümkün kılmıştır.

Medex Dental olarak yaklaşımımız, panoramik filmi tek bir bölgenin değil ağzın bütününün kaydı olarak okumaktır. Bu vakada da öncelik sırası buna göre kuruldu: önce fonksiyonun en çok zorlandığı sol alt posterior sektör sabit bir çözümle geri kazanıldı, ardından prognozu zayıf dişler ve maksiller sol segment ele alındı. Hastayı adım adım dengeli bir ağza taşımanın yolu, her bulguyu görünür kılan bir başlangıç değerlendirmesinden ve her aşamanın zamanında tamamlanmasından geçer.

Cerrahi Değerlendirme

Preoperatif Değerlendirme (14.01.2025)

Panoramik radyografide mandibula sol posterior sektörde 34–38 bölgeleri edentüldür; ayakta kalan en distal ünite 33'tür. Kanin distalinden ramus ön kenarına uzanan edentüle segmentte alveol kreti düzleşmiş, krestal kortikal sınır yuvarlaklaşmıştır. Kret rezorpsiyonu bazal arka ilerlememiş, klinik formda "minör alveol kreti rezorpsiyonu" olarak sınıflanmıştır. Kanalis mandibularis, krestal düzeyden fikstür yerleşimine olanak tanıyan güvenli bir dikey mesafede seyretmektedir.

Mandibula sağ sektörde 44–48 mevcuttur. 46'da oklüzal yüzü büyük ölçüde kaplayan geniş amalgam restorasyon, periradiküler ve interradiküler radyolüsensi ile birliktedir; lamina dura seçilememekte, mezial ve distal krestal kemikte anguler defektler izlenmektedir. Bulgular kombine endo-periodontal tutulumla uyumludur. 47'nin mezialinde anguler defekt, 48'de mezial angulasyon mevcuttur. Alt anteriorda 43–33 arasında jeneralize hafif-orta horizontal krestal kemik kaybı ve künt interdental septa görülmektedir.

Maksilla sol sektörde 23–26 arası metal destekli sabit köprü izlenmektedir; mezial abutment 23 (endodontik tedavili, kanal dolgusu apikal sınıra ulaşan tek köklü ünite), distal abutment bifurkasyonu seçilebilen 26'dır. 24 ve 25 bölgeleri pontiktir. 27 doğal kronunu korumakta, 28 edentüledir. Segment, antagonist yokluğunda edentüle mandibular krete doğru ekstrüze olmuş; interoklüzal mesafe azalmıştır. Maksilla sağ sektörde 13 endodontik tedavili ve koronal olarak harabiyete uğramış, radyoopak restorasyonla kapatılmıştır; 15 kanal dolgusu izlenen rezidüel kök-güdük durumundadır; 17 ise geniş pulpa odasıyla rezidüel kök halindedir ve periradiküler lamina dura seçilememektedir. 14, 16 ve 18 edentüledir. Posterior maksiller krette rezorpsiyon ve maksiller sinüs pnömatizasyonu belirgindir.

Cerrahi Protokol (12.02.2025)

Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmamıştır: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diabetes mellitus, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alınmıştır.

İyileşmiş mukoza üzerinden, dikey gevşetme insizyonu içeren mukoperiostal flep kaldırılarak 35 ve 36 bölgelerine iki fikstür yerleştirilmiştir: 35 için 10 mm uzunluk / 3,4 mm çap, 36 için 12 mm uzunluk / 4,0 mm çap. Reseptör saha kemik kalitesi Lekholm-Zarb karşılığıyla Class 1–2 (homojen kompakt kemik ile geniş kompakt kemik ve ince gözenekli spongioza) olarak değerlendirilmiştir. İmmediat implantasyon, preogmentasyon, lateral veya vertikal ogmentasyon, kemik split ve sinüs lifting uygulanmamıştır. Ek yumuşak doku ogmentasyonuna (pediküllü flep veya serbest bağ dokusu grefti) gerek görülmemiştir. Her iki fikstürde primer stabilite sağlanmış, iyileşme submerjan (subgingival) protokolle planlanmıştır.

Postoperatif Seyir ve Protetik Faz

Birinci hafta kontrolünde komplikasyon, allerjik reaksiyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamıştır; ağrı skoru 10 üzerinden 2, oral hijyen orta düzeydedir. Sekizinci hafta klinik ve radyolojik kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite yoktur; ağrı skoru 0'dır. Panoramik radyografide implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon olumlu değerlendirilmiş, hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir. Yükleme protokolü sekiz hafta olarak uygulanmış; fikstürler bu sürenin sonunda sabit üst yapı ile fonksiyona alınmıştır. On sekizinci ay kontrolü hasta devamsızlığı nedeniyle kayıt altına alınamamıştır.

Postoperatif Radyografik Değerlendirme (17.10.2025)

Cerrahiden yaklaşık sekiz ay, preoperatif radyografiden dokuz ay sonra alınan kontrol panoramiğinde 35 ve 36 fikstürleri kemik içinde stabil konumdadır. Yiv boyunca kemik-implant arayüzü kesintisiz izlenmekte, peri-implant radyolüsensi saptanmamaktadır. Krestal kemik seviyesi her iki implantta implant omzu (platform) düzeyinde korunmuş; belirgin krestal kemik rezorpsiyonu görülmemektedir. Fikstür aksları birbirine ve alveol kretine uyumludur; 36 fikstürünün apeksi ile kanalis mandibularis arasında güvenli mesafe korunmuştur.

Üst yapı, iki fikstür üzerine oturan ve mezialde 34, distalde 37 bölgelerini karşılayan gövdelerle tamamlanan dört üyeli sabit restorasyondur; klinik formda kantilever düzen olarak kaydedilmiştir. Restorasyonun mezial sınırı 33 ile proksimal temas kurmaktadır. Kantilever içeren üst yapılarda oklüzal şemanın periyodik kontrolü ve nonaksiyel kuvvetlerin sınırlandırılması, uzun dönem krestal kemik stabilitesi açısından belirleyicidir.

Karşıt ark ilişkisinde belirgin değişiklik vardır: maksilla sol sektördeki sabit köprü kaldırılmış, 23, 26 ve 27 koronal yapıdan yoksun rezidüel kök/güdük görünümüne dönüşmüş, 24–25 bölgesi edentüle kalmıştır. Mandibula sağ sektörde 46 ekstrakte edilmiştir. Maksilla sağ sektörde 13, 15 ve 17'nin durumu preoperatif filme göre değişmemiştir. Bu tablo, prognozu zayıf ünitelerin elden geçirildiği ve maksiller sol segmentin protetik yenilenmesine hazırlık yapılan bir ara evreyle uyumludur. Mandibular implant destekli restorasyonun radyografik seyri, bu ikinci faz için stabil bir oklüzal referans sağlamaktadır.