Buraya yazmaya başlayın ...
İki Yanda Birden Çökmüş Üst Çene Desteği: Kapalı Sinüs Lifting ile 16, 17, 25 ve 26 Bölgelerine Dört İmplant
Vaka: mdx12 • 60 yaş, erkek hasta • Nisan 2025 – Aralık 2025
Giriş
Üst çenede arka dişler kaybedildiğinde iki süreç aynı anda işler: uyarı almayan alveol kemiği yukarıdan aşağıya erirken, maksiller sinüs boşluğu da aşağıya doğru genişler — sinüs tabanı "sarkar". İkisinin arasında kalan kemik her geçen yıl incelir ve bir gün implant için yeterli yükseklik kalmaz. Bu yazıda ele aldığımız vaka, bu sürecin iki yanda birden ilerlediği, buna rağmen doğru planlamayla tek seansta çözülebildiği bir tabloyu gösteriyor.
Altmış yaşında erkek hasta, 8 Nisan 2025'te alınan panoramik radyografiyle değerlendirildi. 21 Mayıs 2025'te maksillanın iki posterior bölgesine — sağda 16 ve 17, solda 25 ve 26 bölgelerine — dört Botticelli implant yerleştirildi; her iki tarafta kapalı sinüs lifting ile lateral ve vertikal ogmentasyon aynı seansta uygulandı. 19 Aralık 2025'te, ilk filmden yaklaşık sekiz buçuk ay sonra alınan kontrol görüntüsü, kemikle bütünleşmiş dört fikstürü ve protetik faz öncesindeki tabloyu belgeliyor. Cerrahi malzeme desteği, Botticelli implant sisteminin Türkiye distribütörlüğünü yürüten Medex Dental tarafından sağlandı.
Başlangıç Tablosu: Nisan 2025 Panoramik Değerlendirme
Filmin ana bulgusu, maksillanın iki posterior sektörünün de desteksiz kalmış olmasıdır. Sağ tarafta ayakta kalan en distal diş 15'tir; 16, 17 ve 18 mevcut değildir. Sol tarafta dişsizlik 25 ve 26 bölgelerindedir; 24 ayaktadır ve kuronunda kök yönüne uzanan derin radyoopak bir restorasyon taşımaktadır. Her iki dişsiz segmentte de kret yüksekliği azalmış, maksiller sinüs tabanları dişsiz kret üzerine doğru belirgin biçimde pnömatize olmuştur. Klinik formda kemik miktarı "bazal arka uzanan ileri alveolar kret rezorpsiyonu", kemik kalitesi ise Class 3 — ince kortikal ve ince trabeküllü spongiyöz kemik — olarak sınıflanmıştır.
Sol posterior bölgede tablo yalnız kemikle sınırlı değildir. 27'nin kuronu derin çürükle büyük ölçüde yıkılmıştır; kuronda eski bir restorasyon parçasıyla uyumlu radyoopasite ve geniş bir madde kaybı izlenmekte, diş oklüzal düzlemin belirgin altına doğru uzamış (ekstrüde) durumdadır. Hemen distalindeki 28 ise yoğun radyoopak tam kron taşımakta ve meziale eğimli, yüksek konumuyla 27'nin distaline abanmış görünmektedir. Periapikal saha bu bölgede süperpozisyonlar nedeniyle net değerlendirilememektedir; ancak kuronu bu ölçüde yıkılmış bir dişte enfeksiyon odağı olasılığı klinik olarak her zaman akılda tutulmalıdır.
Mandibulada diş dizisi büyük ölçüde tamdır: sağda 41–47, solda 31–38 izlenmektedir. Dikkat çeken bulgu, sağda 47 köklerinin distalinde, horizontal konumda gömülü ve kuron kısmında geniş radyoopak restorasyonla uyumlu yoğun dansite izlenen 48'dir; mandibular kanalın üst sınırıyla yakın komşuluktadır. Solda 38 distal konumda, kuronunda geniş radyoopak restorasyonla izlenmektedir. 46 ve 47'de oklüzal restorasyonlar, alt keser bölgesinde insizal aşınma ve orta düzeyde horizontal kemik kaybı, servikal bölgelerde diştaşı ile uyumlu radyoopasiteler mevcuttur. Formda birinci hafta kontrolünde oral hijyenin "kötü" olarak kaydedilmiş olması bu radyografik izlenimle örtüşmektedir.
Bu Film Bize Ne Anlatıyor?
Bu ağızda çiğneme yükü yıllardır öne ve alt çeneye kaymış durumdaydı. Üstte sağda 15'in, solda 24'ün arkasında işleyen tek bir çiğneme yüzeyi yoktu; alt çenedeki sağlam azılar — 46 ve 47 — karşılarında diş bulamadan kapanıyordu. Karşılıksız kalan diş boşluğa doğru uzar; kuronu çürükle çöken 27'nin aşağıya sarkmış görüntüsü, dengesini kaybetmiş bir kapanışın filme yansımış hâlidir.
Kemik cephesinde film, diş eksikliğinin sessiz bedelini gösteriyor. Dişsiz kalan üst posterior bölgelerde kret erimiş, sinüs tabanları aşağıya sarkmıştır. Bu süreç ağrı yapmaz, hasta hiçbir şey hissetmez; ama her geçen yıl implant cerrahisini biraz daha zorlaştırır. Bu vakada 10 milimetrelik fikstürlerin yerleştirilebilmesi için sinüs tabanının kapalı yöntemle yükseltilmesi ve kemiğin greftle desteklenmesi gerekmiştir — birkaç yıl daha beklenseydi aynı bölgeler çok daha kapsamlı, aşamalı bir ogmentasyon cerrahisi gerektirebilirdi.
27 ise ertelenen tedavinin klasik örneğidir. Çürük, ağrı vermediği dönemde sessizce ilerlemiş ve kuronu çökertmiştir. Bu noktadan sonra diş yalnız işlevsiz değildir; ağız içinde açık bir enfeksiyon kapısıdır. Enfeksiyon odakları beklemez — hem komşu kemiği hem de planlanacak implantların uzun ömrünü tehdit eder ve protetik faz öncesinde mutlaka ele alınmalıdır.
Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama
İki taraflı serbest sonlu bu dişsizlikte klasik diş destekli sabit köprü mümkün değildi; hareketli protez ise kret üzerine bindiği için zaten ilerlemiş rezorpsiyonu hızlandıracaktı. Sabit, kemikten destek alan çözüm — implant üstü sabit protez — her iki sektör için de planlandı. Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmadı; cerrahi onam alındı.
21 Mayıs 2025'te, iyileşmiş mukoza üzerinden dikey gevşetmeli mukoperiostal flep kaldırılarak 16, 17, 25 ve 26 bölgelerine, her biri 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapında dört Botticelli fikstür yerleştirildi. Class 3 kemikte primer stabilitenin dört fikstürde de sağlanması, sahanın doğru hazırlanmasıyla mümkün olmuştur: her iki tarafta kapalı (krestal) sinüs lifting ile sinüs tabanı yükseltildi, lateral ve vertikal ogmentasyonla kret hacmi desteklendi. İyileşme, fikstürlerin diş eti altında kapalı bırakıldığı subgingival protokolle planlandı; yükleme zamanı sekizinci hafta olarak öngörüldü.
Kapalı sinüs lifting, bu vakadaki gibi sınırda vakalarda büyük cerrahiye gerek bırakmayan bir ara çözümdür: sinüs tabanı implant yuvasının içinden, kontrollü biçimde birkaç milimetre yukarı kaldırılır ve kazanılan hacim greftle korunur. Ayrı bir pencere açılmadığı için iyileşme konforu belirgin biçimde daha iyidir.
İmplant Aşaması ve Sonrası: Aralık 2025 Kontrol Görüntüsü
19 Aralık 2025 filminde dört fikstür de kemik içinde stabil konumda izlenmektedir. Yiv boyunca kemik-implant teması kesintisizdir; hiçbir fikstür çevresinde peri-implant radyolüsensi yoktur ve krestal kemik seviyeleri korunmuştur. Apikal uçlar her iki tarafta yükseltilmiş sinüs tabanı konturu ile uyumlu komşuluktadır. Klinik form bu görüntüyü doğrulamaktadır: sekizinci hafta kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamış, ağrı skoru sıfıra inmiş, osseointegrasyon olumlu ve hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir.
Bununla birlikte filmin söylediği bir şey daha vardır: cerrahiden yaklaşık yedi ay geçmesine rağmen fikstürler hâlâ örtü vidalarıyla, üst yapısız beklemektedir. Formda yükleme sekizinci hafta olarak planlandığına göre, protetik fazın muhtemelen hasta kaynaklı ertelendiği düşünülmektedir. Burada açık olmak gerekir: kemikle kaynaşmış bir implant yıllarca üst yapısız bırakılmaz. Üst yapı gecikince implant çiğnemeye katılamaz, komşu ve karşıt dişlerin dengesi bozulmaya devam eder ve dişsiz geçen her ay kret üzerindeki erime sürer. Osseointegrasyon tamamlandığında — genellikle üçüncü aydan itibaren — sabit protezin bekletilmeden yapılması, cerrahinin kazandırdığını kalıcı hâle getiren adımdır.
Aralık filmi ayrıca protetik faz öncesi yol haritasını da netleştirmektedir: kuronu yıkılmış 27'nin çekimi ya da restore edilebilirliğinin değerlendirilmesi, meziale eğimli kronlu 28'in oklüzal şemadaki yerinin kararlaştırılması ve oral hijyenin — formda da not edilen zayıf tablodan çıkarılıp — implant üstü protez öncesinde profesyonel temizlikle desteklenmesi.
Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler
- Diş eksikliği üst çenede iki yönlü ilerler: kret yukarıdan erirken sinüs tabanı aşağı sarkar. Bu vakada 10 mm'lik fikstürler ancak kapalı sinüs lifting ve ogmentasyonla yerleştirilebilmiştir; birkaç yıllık gecikme, tabloyu aşamalı büyük cerrahiye taşıyabilirdi.
- Enfeksiyon ve çürük odakları ertelenmemelidir. Kuronu çökmüş, uzamış 27 hem açık bir enfeksiyon kapısı hem de protetik planlamayı zorlaştıran bir engeldir; protetik faz öncesinde mutlaka ele alınmalıdır.
- İmplant tedavisi cerrahi + protez bütünüdür. Osseointegrasyon (~3 ay) tamamlandığında üst yapı zamanında yapılmalıdır; bu vakada fikstürlerin yedi ay üst yapısız beklemesi, muhtemelen ertelenen protetik fazın filme yansımasıdır — implant, üst yapısıyla tamamlandığında tedavi olur.
- Doğru endikasyonda doğru teknik, cerrahiyi küçültür: Class 3 kemikte kapalı lifting ve eş zamanlı ogmentasyonla dört Botticelli fikstürde primer stabilite tek seansta sağlanmıştır.
Medex Dental olarak panoramik filmi tek bir boşluğun değil, ağzın bütününün kaydı olarak okuyoruz. Bu vakada öncelik, iki yanda birden çökmüş üst posterior desteğin sabit bir çözümle yeniden kurulmasına verildi; gömülü 48'den 27'deki harabiyete kadar kalan her bulgu, protetik faz öncesi yol haritasına işlendi. Hastayı dengeli bir ağza taşımanın yolu, her aşamanın — cerrahinin de, protezin de — zamanında tamamlanmasından geçer.
Cerrahi Değerlendirme
Preoperatif Değerlendirme (08.04.2025)
Panoramik radyografide maksilla bilateral posterior sektörlerde parsiyel edentülizm izlenmektedir: sağda 16, 17 ve 18 edentüle olup ayakta kalan en distal ünite 15'tir; solda 25 ve 26 edentüledir. Her iki edentüle segmentte alveolar kret vertikal boyutu azalmış, maksiller sinüsler kret yönünde belirgin pnömatizasyon göstermektedir; rezidüel kret ile sinüs tabanı arasındaki mesafe standart boy fikstür için sınırdadır. Klinik formda kemik miktarı bazal arka uzanan ileri alveolar rezorpsiyon, kemik kalitesi Lekholm-Zarb karşılığıyla Class 3 (ince kortikal, ince trabeküllü spongiyöz kemik) olarak sınıflanmıştır.
Sol posterior maksillada 27 kuronunda restorasyon artığı ile uyumlu radyoopasite ve koronal yapıyı büyük ölçüde ortadan kaldıran derin destrüktif çürük radyolüsensisi izlenmekte; ünite oklüzal düzlemin altına ekstrüde konumdadır. 28 yoğun radyoopak tam kron restorasyonlu olup mezial angulasyonla 27 distaline süperpoze, yüksek konumda izlenmektedir. 27 periapikal sahası süperpozisyon nedeniyle net değerlendirilememekte, koronal destrüksiyonun derinliği pulpal tutulumu kuvvetle düşündürmektedir. Sağda 13 kuronunda derin radyoopak restorasyon, 14–15'te oklüzal aşınma ile uyumlu madde kayıpları mevcuttur; 24 kuronundan kök yönüne uzanan radyoopak dolgu muhtemelen endodontik tedavi/post ile uyumludur.
Mandibulada 41–47 ve 31–38 mevcuttur. 47 köklerinin distalinde horizontal pozisyonda gömülü 48 izlenmekte olup kuron kısmında geniş restorasyonla uyumlu yoğun radyoopasite taşımakta ve kanalis mandibularis üst korteksiyle yakın komşuluk göstermektedir; 47 distal kök yüzeyi ile teması, rezorpsiyon ve çürük riski açısından izlem gerektirir. Solda 38 distal konumda, geniş radyoopak restorasyonludur; 46–47'de oklüzal restorasyonlar izlenmektedir. 16–17 antagonisti bulunmayan 46–47 uzun süredir fonksiyon dışı kapanmaktadır. Alt anterior bölgede jeneralize orta düzey horizontal krestal kemik kaybı, künt interdental septa, insizal atrizyon ve servikal bölgelerde diştaşı ile uyumlu radyoopasiteler mevcuttur. Kanalis mandibularis bilateral izlenebilir seyirde olup posterior dişlerin apeksleriyle güvenli mesafededir.
Cerrahi Protokol (21.05.2025)
Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmamıştır: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diabetes mellitus, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alınmıştır.
İyileşmiş mukoza üzerinden, dikey gevşetme insizyonu içeren mukoperiostal flep kaldırılarak 16, 17, 25 ve 26 bölgelerine dört Botticelli fikstür yerleştirilmiştir; tüm fikstürler 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapındadır. Her iki posterior sektörde krestal yaklaşımla kapalı sinüs lifting uygulanmış, eş zamanlı lateral ve vertikal ogmentasyonla rezidüel kret hacmi desteklenmiştir. Class 3 kemik kalitesine karşın dört fikstürde de primer stabilite sağlanmış, iyileşme submerjan (subgingival) protokolle planlanmış, yükleme sekizinci hafta olarak öngörülmüştür. İmmediat implantasyon ve ek yumuşak doku ogmentasyonu uygulanmamıştır.
Postoperatif Seyir ve Protetik Faz
Birinci hafta kontrolünde komplikasyon, allerjik reaksiyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamıştır; ağrı skoru 10 üzerinden 4, oral hijyen zayıf olarak kaydedilmiştir. Sekizinci hafta klinik ve radyolojik kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite yoktur; ağrı skoru 0'dır. Panoramik kontrolde implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon olumlu, hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir. Yükleme sekizinci hafta olarak planlanmış olmakla birlikte, 19 Aralık 2025 filminde fikstürlerin cerrahiden yaklaşık yedi ay sonra hâlen örtü vidalarıyla izlenmesi, protetik fazın muhtemelen hasta kaynaklı ertelendiğini düşündürmektedir. Osseointegrasyonu tamamlanmış fikstürlerin üst yapısız bekletilmemesi, oklüzal dengenin yeniden kurulması ve krestal kemiğin fonksiyonel uyarı altında korunması açısından protetik fazın öncelikle tamamlanması önerilmiştir. On sekizinci ay kontrolü hasta devamsızlığı nedeniyle kayıt altına alınamamıştır. Oral hijyen düzeyinin protetik faz öncesinde profesyonel destekle iyileştirilmesi gerekmektedir.