Köprülerin Taşıyamadığı Yük: 14, 16, 45 ve 46'ya Botticelli İmplantlarla Dört Çeyrekte Yeniden Kurulan Çiğneme Desteği
Vaka: mdx15 • 57 yaş, kadın hasta • Ağustos 2024 – Haziran 2025
Giriş
Bir köprü, altındaki dişler taşıyabildiği sürece işe yarar. Destek dişlerden biri devrilmiş, kökü kısalmış ya da kenarları açılmışsa köprü artık bir çözüm değil, sessizce büyüyen bir sorunun kapağıdır. Bu yazıda ele aldığımız vaka, üç ayrı köprüyle idare eden, üstelik sol üst çenesi uzun süredir tümüyle dişsiz olan bir hastanın filmini ve bu tablonun dört çeyrekte yerleştirilen implantlarla nasıl yeniden yapılandırıldığını anlatıyor.
Elli yedi yaşında kadın hasta, 2 Ağustos 2024'te alınan panoramik radyografiyle değerlendirildi. Köprüler söküldü, ümitsiz destek dişler çekildi ve iyileşme beklendi. 16 Ocak 2025'te sağ üst çenede 14 ve 16, sağ alt çenede 45 ve 46 bölgelerine dört Botticelli implant yerleştirildi; klinik form bu dört fikstürü belgelemektedir. 16 Haziran 2025'te, cerrahiden yaklaşık beş ay sonra alınan kontrol görüntüsü ise sol üst ve sol alt çenede de fikstürlerin yerini almış olduğunu, toplamda sekiz implantın kemikle bütünleştiğini göstermektedir. Cerrahi malzeme desteği, Botticelli implant sisteminin Türkiye distribütörlüğünü yürüten Medex Dental tarafından sağlandı.
Başlangıç Tablosu: Ağustos 2024 Panoramik Değerlendirme
Filmin ilk söylediği şey, çiğneme yükünün neredeyse tümüyle sağ tarafa yıkılmış olduğudur. Sağ üst çenede 14'ten 16'ya uzanan üç üniteli, metal destekli bir köprü izlenmektedir: 14 ve 16 destek diş, 15 gövdedir. 16'nın kronu geniş ve yüksektir; altındaki kök desteği ise oldukça kısa görünmekte, kron-kök oranı olumsuz bir tabloya işaret etmektedir. Köprünün hemen distalinde 17, antagonisti bulunmadığı için köprünün oklüzal düzleminin belirgin altına kadar uzamış ve distale devrilmiştir; kemik desteği apikale gerilemiş, bu hâliyle hiçbir protetik plana destek olamayacak konumdadır. 18 mevcut değildir. Sağ maksiller sinüs tabanı 16 ve 17'nin köklerinin hemen üzerinde seyretmektedir.
Sol üst çene bambaşka bir hikâye anlatmaktadır: 24'ten 28'e kadar bütün dişler uzun süre önce kaybedilmiştir. Kret düzleşmiş, sol maksiller sinüs boşalan kemiğin üzerine doğru pnömatize olmuş, sinüs tabanı ile kret arasındaki kemik yüksekliği azalmıştır. 23 doğal kuronuyla sağlıklıdır ve bu tarafta ayakta kalan son diştir. Ön bölgede 13'ten 23'e altı diş doğaldır; 11 ve 21'in mesio-insizal köşelerinde restorasyonla uyumlu, muhtemelen kompozit dolgulara ait radyoopasiteler seçilmektedir.
Alt çenede sağda 44'ten 46'ya uzanan ikinci bir köprü vardır; 44 ve 46 destek, 45 gövdedir. Distal destek olan 46 belirgin biçimde mesiale devrilmiştir; kronu devrilen dişin aksını düzeltmek için kalın yapılmış, mesialinde ise kron kenarı ile kemik arasında derin bir cep — açılı, dikey bileşenli bir kemik defekti — oluşmuştur. 47 ve 48 mevcut değildir. Bu köprünün altında, alveol kretinin belirgin altında, metal yoğunluğunda ve düzensiz sınırlı küçük bir radyoopak cisim dikkati çekmektedir. Görünümü, muhtemelen eski bir çekim ya da dolgu sırasında dokuya kaçmış bir amalgam parçasıyla uyumludur; çevresinde reaksiyon işareti yoktur, ancak bu bölgeye yapılacak her cerrahide konumu hesaba katılmak zorundadır.
Sol altta 35'ten 37'ye uzanan üçüncü köprü, filmdeki en sorunlu restorasyondur. Blok distale doğru yükselerek eğrilmiş, aşırı kontürlü ve kalın yapılmıştır; alt kenarı düzensizdir ve destek dişlerin boyun bölgesinde açık, basamaklı marjinler bırakmıştır. Destek köklerin çevresinde horizontal kemik kaybı, 37'de mesiale devrilme izlenmektedir. Üstelik bu köprünün karşısında, sol üst çenede çiğneyeceği hiçbir diş yoktur; yıllardır işlevsiz durmaktadır. 38 mevcut değildir. Alt ön bölgede 34'ten 44'e dişler doğaldır; hafif horizontal krestal kemik kaybı ve interproksimal yüzeylerde diştaşıyla uyumlu opasiteler vardır. Kanalis mandibularis iki tarafta da izlenebilir seyirdedir.
Kapanış açısından tablo şudur: sol tarafta üst çene dişsiz olduğu için sol alt köprü boşa çiğnemekte; sağ tarafta ise yaşlanmış iki köprü, devrik 46 ve kök desteği tükenmiş 16 üzerinden bütün arka çiğneme yükünü tek başına taşımaktadır.
Bu Film Bize Ne Anlatıyor?
Bu filmde üç ayrı ders var. Birincisi, köprünün ömrünün destek dişlerin ömrü kadar olduğudur. Sağ üstte 16'nın kökü kronunu taşıyamayacak kadar kısalmış; sağ altta 46 devrilmiş ve mesialinde temizlenmesi imkânsız bir cep oluşmuş; sol altta ise açık kenarlı, kalın bir köprü dişlerin çevresindeki kemiği yıllar içinde eritmiştir. Hastanın belki de hiçbir şikâyeti yoktu; ama film, üç köprünün de dayanma sınırına geldiğini açıkça söylemektedir. Enfeksiyon ve kemik kaybı ertelendikçe ucuzlamaz; yalnızca çözümü zorlaştırır ve implant için gereken kemiği azaltır.
İkincisi, boşluğun beklemediğidir. Sol üst çenede 24'ten 28'e kadar hiç diş kalmamış; kemik, çiğneme uyarısı almadığı için sessizce çekilmiş, sinüs boşalan yere doğru inmiştir. Bunun bedeli yalnız sol üst çeneye kesilmemiştir: karşısındaki 35–37 köprüsü işlevsiz kalmış, bütün çiğneme sağ tarafa kaymış, sağdaki köprüler de bu yüzden vaktinden önce yorulmuştur. Antagonisti olmayan 17 ise boşluğa doğru uzayıp devrilmiştir. Tek bir taraftaki dişsizlik, zamanla ağzın bütün dengesini bozar.
Peki neden implant? Çünkü bu ağızda yeni köprüler için sağlam destek diş kalmamıştır; kalan doğal dişleri kesip yeni köprülere ayak yapmak, aynı filmi birkaç yıl sonra bir kez daha çekmek demekti. Kemikten destek alan implant, komşu dişlere yük bindirmeden eksik üniteleri yerine koyar, çiğneme uyarısını krete geri vererek kemik kaybını durdurur ve — bu vakada olduğu gibi — çiğnemeyi tek taraftan alıp dört çeyreğe dengeli biçimde dağıtma imkânı verir.
Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama
Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmadı: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diyabet, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alındı. Plan, üç köprünün sökülmesi, ümitsiz destek dişlerin — 16, 17, 46 ve sol alttaki 35, 36, 37'nin — çekilmesi ve iyileşme sonrasında implant üstü sabit protezle çiğneme desteğinin dört çeyrekte yeniden kurulmasıydı. 13'ten 23'e ve 34'ten 44'e uzanan doğal dişler korunacaktı; 44 eski köprü kronundan kurtarılarak yeniden restore edilecekti.
16 Ocak 2025'te — ilk filmden yaklaşık beş buçuk ay sonra, çekim yaraları iyileşmiş mukoza altında — dikey gevşetme içeren mukoperiostal flep kaldırılarak sağ üst çenede 14 ve 16 bölgelerine 10 mm uzunluğunda ve 4,0 mm çapında, sağ alt çenede 45 ve 46 bölgelerine 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapında dört Botticelli fikstür yerleştirildi. Kemik kalitesi Class 3, yani ince kortikal ve ince ağ örgülü spongiyöz kemik olarak, kemik miktarı minör kret rezorpsiyonu düzeyinde kaydedildi. Sinüs tabanı yükseltilmesine ya da ek ogmentasyona gerek duyulmadı; alt çenede muhtemelen kret genişliğine uygun olarak 3,4 mm'lik daha ince fikstürler tercih edildi. Her fikstürde primer stabilite sağlandı; fikstürler diş eti altında kapalı (subgingival) protokolle iyileşmeye bırakıldı ve yükleme sekizinci hafta olarak planlandı. Kontrol filminde görülen sol üst 24 ve 26 ile sol alt 35 ve 36 fikstürleri bu formda kayıtlı değildir; muhtemelen ayrı bir seansta yerleştirilmiş ve ayrı belgelenmiştir.
İmplant Aşaması ve Sonrası: Haziran 2025 Kontrol Görüntüsü
16 Haziran 2025 filminde — cerrahiden yaklaşık beş ay, yirmi iki hafta sonra — tablo baştan aşağı değişmiştir. Üç köprü de sökülmüş, ümitsiz dişler çekilmiş ve dört çeyrekte toplam sekiz fikstür kemik içinde stabil konumda izlenmektedir. Sağ üst çenede 13'ün distalinde 14, onun arkasında 16 fikstürü seçilmektedir; 17 çekilmiş, arkadaki kret sakin biçimde iyileşmiştir. Her iki fikstürün apeksi sağ maksiller sinüs tabanının hemen altında sonlanmakta, taban korteksinin devamlılığı korunmaktadır. Sol üst çenede 23'ün distaline 24, bir ünite boşluk bırakılarak 26 fikstürü yerleştirilmiştir; 24 fikstürü mevcut kemiği kullanmak için hafif mesiale açılı konumlandırılmış olup apikal bölümü 23 kökünün distal yüzeyiyle yakın komşuluktadır. Sol taraftaki iki fikstür de sinüs lifti yapılmaksızın, sinüs tabanına dayanacak biçimde ve azalmış kemik yüksekliğinin tamamını kullanarak yerleştirilmiştir.
Sağ alt çenede 44'ün distalinde 45 ve 46 fikstürleri izlenmektedir; ince çaplı bu iki fikstürün yiv boyunca kemik teması kesintisizdir. Preoperatif filmdeki metal parçası aynı konumda, 46 fikstürünün apeksinin hemen yanında durmaktadır; çevresinde radyolüsensi yoktur ve osseointegrasyonu etkilememiştir. 44'ün eski köprü kronu sökülmüş, diş yeni üst yapı için prepare edilmiş hâlde beklemektedir. Sol alt çenede 34'ün distaline 35 ve 36 fikstürleri yerleştirilmiş, eski köprünün açık kenarlı bloğu ve devrik 37 ortadan kalkmıştır. Sekiz fikstürün hiçbirinin çevresinde peri-implant radyolüsensi yoktur; krestal kemik seviyeleri platform düzeyinde korunmuştur ve fikstür apeksleri kanalis mandibularis ile güvenli mesafededir. Klinik form da bu görüntüyü doğrulamaktadır: sekizinci hafta kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamış, ağrı skoru 1'e inmiş, implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon ve hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir.
Bununla birlikte filmin bir uyarısı vardır: sekiz fikstür de hâlâ örtü vidalarıyla, üst yapısız beklemektedir. Sağ taraf için yükleme sekizinci hafta olarak planlandığına göre, yirmi ikinci haftada çekilen bu filmde protezin henüz başlamamış olması, muhtemelen sol taraftaki fikstürlerin daha geç yerleştirilmesi ve protetik fazın dört çeyrek için birlikte planlanmasıyla ilgilidir. Burada açık olmak gerekir: kemikle kaynaşan implant bekletilmez. Osseointegrasyon tamamlandığında — genellikle üçüncü aydan itibaren — sabit üst yapının zamanında yapılması, çiğnemenin geri dönmesinin ve krestal kemiğin fonksiyonel uyarıyla korunmasının tek yoludur. Bu vakada sekiz fikstürün üst yapısının, 44'ün yeni kronu ile birlikte gecikmeden tamamlanması gerekmektedir. Bir de ilk filmden beri süregelen bir bulgu vardır: alt ön bölgedeki diştaşı ve formda "kötü" olarak kaydedilen oral hijyen. İmplant üstü protezden önce profesyonel temizlik ve hijyen eğitimi, bu sekiz fikstürün ömrünü belirleyecek en ucuz yatırımdır.
Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler
- Köprü, destek dişleri kadar yaşar. 16'nın kök desteği tükenmiş, 46 devrilip mesialinde cep açmış, 35–37 köprüsünün açık kenarları çevre kemiği eritmiştir. Sorunlu bir köprü belirti vermese de filmde görüldüğü anda planlamaya alınmalıdır; enfeksiyon ve kemik kaybı bekledikçe büyür.
- Boşluk beklemez. Sol üst çenede 24–28 kaybedildiğinde kapatılmadığı için kret erimiş, sinüs tabanı inmiş, karşısındaki köprü işlevsiz kalmış ve bütün çiğneme yükü sağ taraftaki iki köprüye binmiştir. Tek taraflı dişsizlik, zamanla iki tarafı da yorar.
- Kalan dişleri yormadan çözüm mümkündür. Yeni köprüler için sağlıklı dişleri kesmek yerine 14, 16, 45 ve 46'ya yerleştirilen Botticelli fikstürlerde primer stabilite sağlanmış; kontrol filminde dört çeyrekteki sekiz fikstürün tamamı kemikle bütünleşmiştir.
- İmplant tedavisi cerrahi + protez bütünüdür. Osseointegrasyon (~3 ay) tamamlandığında üst yapı bekletilmemelidir; bu vakada yirmi ikinci haftada fikstürlerin hâlâ üst yapısız izlenmesi, muhtemelen dört çeyrek için birlikte planlanan protetik fazın filme yansımasıdır. Kötü oral hijyen, üst yapı öncesinde mutlaka düzeltilmelidir.
Medex Dental olarak panoramik filmi tek bir köprünün değil, ağzın bütününün kaydı olarak okuyoruz. Bu vakada öncelik, dayanma sınırına gelmiş üç köprünün ve altlarındaki ümitsiz dişlerin ağızdan çıkarılıp çiğneme desteğinin kemikten başlayarak, dört çeyrekte yeniden kurulmasına verildi; sol üst sinüs tabanından sağ alt çenedeki metal parçasına kadar her bulgu, protetik faz öncesi yol haritasına işlendi. Hastayı dengeli bir ağza taşımanın yolu, her aşamanın — cerrahinin de, protezin de — zamanında tamamlanmasından geçer.
Cerrahi Değerlendirme
Preoperatif Değerlendirme (02.08.2024)
Panoramik radyografide her iki arkta parsiyel edentülizm ve üç adet sabit parsiyel protez izlenmektedir. Sağ maksillada 14–16 arasında üç üniteli metal destekli sabit protez mevcuttur; 14 ve 16 destek, 15 gövdedir. 16'da kron boyutuna oranla belirgin biçimde kısa rezidüel kök desteği izlenmekte, kron-kök oranı olumsuzdur; kron altındaki periapikal saha süperpozisyon nedeniyle net değerlendirilememektedir. 17 antagonistsiz olup belirgin süpraerüpsiyon ve distal angulasyon göstermekte, kemik desteği apikal üçte bire gerilemiştir; 18 edentüledir. Sağ maksiller sinüs tabanı 16–17 apekslerinin hemen üzerinde seyretmektedir.
Sol maksillada 24–28 uzun süreli edentüledir; rezidüel kret düzleşmiş, sol maksiller sinüs kret yönünde pnömatize olmuş, subantral kemik yüksekliği azalmıştır. 23 intakttır. Anterior maksillada 13–23 doğal olup 11 ve 21'in mesio-insizal köşelerinde restorasyonla uyumlu, muhtemelen kompozit radyoopasiteler mevcuttur.
Sağ mandibulada 44–46 arasında üç üniteli sabit protez izlenmektedir; 44 ve 46 destek, 45 gövdedir. 46 belirgin mezial angulasyon göstermekte, mezial yüzeyi boyunca kron marjini ile alveol kreti arasında vertikal komponentli açılı kemik defekti ve muhtemel açık marjin izlenmektedir; 47 ve 48 edentüledir. 45–46 apikal sahasının inferiorunda, mandibula korpusunda ve kanalis mandibularis üst korteksinin üzerinde, metal dansitesinde, düzensiz sınırlı, birkaç milimetre boyutunda radyoopak yabancı cisim izlenmektedir; görünümü rezidüel amalgam fragmanı ile uyumludur, çevresinde radyolüsent halo ya da reaktif skleroz yoktur. Sol mandibulada 35–37 arasında distale doğru yükselen, aşırı kontürlü, servikal marjinleri açık ve düzensiz sabit protez mevcuttur; destek köklerin çevresinde jeneralize horizontal kemik kaybı, 37'de mezial angulasyon izlenmektedir; 38 edentüledir. Bu protez, sol maksiller posterior edentülizm nedeniyle antagonistsizdir. Anterior mandibulada 34–44 doğaldır; hafif-orta horizontal krestal kemik kaybı ve interproksimal yüzeylerde diştaşı ile uyumlu opasiteler mevcuttur. Kanalis mandibularis bilateral izlenebilir seyirdedir.
Oklüzal açıdan posterior oklüzal destek yalnız sağ tarafta, 14–16 ve 44–46 protezleri arasında kurulmakta; sol posterior segment tümüyle işlevsizdir. Klinik formda kemik kalitesi 14 ve 16 bölgelerinde Class 3 (ince kortikal, ince ağ örgülü spongiyöz kemik), kemik miktarı minör alveolar kret rezorpsiyonu olarak sınıflanmıştır; implantasyon iyileşmiş mukoza altında planlanmış, preoperatif ogmentasyon uygulanmamıştır.
Cerrahi Protokol (16.01.2025)
Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmamıştır: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diabetes mellitus, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alınmıştır. Planlanan protez sabit restorasyondur.
Preoperatif radyografi ile cerrahi arasındaki yaklaşık beş buçuk aylık dönemde üç sabit protez sökülmüş, prognozu ümitsiz destek dişler (16, 17, 46 ve 35–37) çekilmiş ve alveoller iyileşmeye bırakılmıştır. 16 Ocak 2025'te iyileşmiş mukoza altında, dikey gevşetme insizyonu içeren mukoperiostal flep kaldırılarak sağ maksillada 14 ve 16 bölgelerine 4,0 mm çapında ve 10 mm uzunluğunda, sağ mandibulada 45 ve 46 bölgelerine 3,4 mm çapında ve 10 mm uzunluğunda Botticelli fikstürler yerleştirilmiştir. Sinüs tabanı elevasyonuna, lateral/vertikal ogmentasyona ya da kemik split uygulamasına gerek duyulmamıştır; posterior mandibulada muhtemelen kret genişliğine uygun olarak dar çaplı fikstürler tercih edilmiştir. Class 3 kemik kalitesinde tüm fikstürlerde primer stabilite sağlanmış; fikstürler submerjan (subgingival) protokolle iyileşmeye bırakılmış, yükleme sekizinci hafta olarak öngörülmüştür. Ek yumuşak doku ogmentasyonu uygulanmamıştır. Kontrol radyografisinde izlenen 24, 26, 35 ve 36 fikstürleri bu formda kayıtlı değildir; muhtemelen ayrı bir seansta yerleştirilmiş ve ayrı belgelenmiştir.
Postoperatif Seyir ve Protetik Faz
Birinci hafta kontrolünde komplikasyon, allerjik reaksiyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamıştır; ağrı skoru 10 üzerinden 2, oral hijyen kötü olarak kaydedilmiştir. Sekizinci hafta klinik ve radyolojik kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite yoktur; ağrı skoru 1'dir. Panoramik kontrolde implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon olumlu, hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir. Yükleme sekizinci hafta olarak planlanmış olmakla birlikte, 16 Haziran 2025 filminde fikstürlerin cerrahiden yaklaşık yirmi iki hafta sonra hâlen örtü vidalarıyla izlenmesi, protetik fazın muhtemelen sol taraf fikstürlerinin osseointegrasyonu beklenerek dört kadran için birlikte planlandığını düşündürmektedir. Osseointegrasyonu tamamlanmış fikstürlerin üst yapısız bekletilmemesi; bilateral posterior oklüzal desteğin yeniden kurulması, 44'ün yeniden restore edilmesi ve krestal kemiğin fonksiyonel uyarı altında korunması açısından implant üstü sabit protezin öncelikle tamamlanması önerilmiştir. On sekizinci ay kontrolü hasta devamsızlığı nedeniyle kayıt altına alınamamıştır. Oral hijyenin implant üstü protez öncesinde profesyonel destekle iyileştirilmesi ve peri-implantitis riski açısından düzenli idame programına alınması gerekmektedir.