Sessiz Kök Kalıntısı ve Boş Kalan Arka Bölge: Sağ Üst Çenede 14, 16 ve 17'ye Üç Botticelli İmplant

Vaka: mdx14 • 52 yaş, kadın hasta • Nisan 2025 – Mart 2026

Giriş

Diş eksikliği tek bir boşluk olarak başlar; ama boşluk yıllarca kapatılmadığında ağız kendi kendine yeni bir düzen kurar. Komşu dişler boşluğa devrilir, karşıt dişler uzar, uyarı almayan çene kemiği sessizce erir ve bazen boşluğun altında, kimsenin fark etmediği bir kök parçası yıllarca bekler. Bu yazıda ele aldığımız vaka, sağ üst çenenin arka bölgesini uzun süre önce yitirmiş, üstelik 14 bölgesinde muhtemelen bir kök kalıntısı taşıyan bir hastanın filmini ve bu tablonun 14, 16 ve 17 bölgelerine yerleştirilen üç implantla nasıl yeniden yapılandırıldığını anlatıyor.

Elli iki yaşında kadın hasta, 22 Nisan 2025'te alınan panoramik radyografiyle değerlendirildi. 17 Eylül 2025'te sağ maksillada 14, 16 ve 17 bölgelerine üç Botticelli implant yerleştirildi; 14 sahası kemik yedeğiyle lateral ogmentasyonla desteklendi. 30 Mart 2026'da, cerrahiden yaklaşık altı buçuk ay sonra alınan kontrol görüntüsü, kemikle bütünleşmiş üç fikstürü ve bu arada elden geçirilmeye başlanan doğal dişleri belgeliyor. Cerrahi malzeme desteği, Botticelli implant sisteminin Türkiye distribütörlüğünü yürüten Medex Dental tarafından sağlandı.

Başlangıç Tablosu: Nisan 2025 Panoramik Değerlendirme

Filmin ilk söylediği şey, sağ üst çenenin arka bölgesinin uzun süredir boş olduğudur. 16, 17 ve 18 mevcut değildir; bu segmentte kret düzleşmiş, üzerindeki maksiller sinüs tabanı kret yönünde pnömatize olmuştur. Klinik formda sahanın "minör kret rezorpsiyonu" olarak sınıflanması radyografik izlenimle örtüşmektedir: kemik yüksekliği standart boy bir fikstür için yeterli görünmekte, ancak sinüs tabanıyla arada geniş bir pay kalmamaktadır. Dişsiz segmentin hemen önünde 15, oklüzal restorasyonuyla tek başına ayaktadır; apikal sahası sağlıklıdır.

15'in mesialinde, 14'ün olması gereken yerde diş yoktur. Ancak bu bölgede, alveol kreti içinde, kret seviyesinden apikale doğru uzanan, düzgün sınırlı, oval ve kök yoğunluğunda bir radyoopasite seçilmektedir. Şekli ve konumu bir kök kalıntısı ile uyumludur; burun kanadı yumuşak doku gölgesi ayırıcı tanıda akla gelse de, karşı tarafta simetrik bir karşılığının bulunmaması ve dansitesinin yumuşak doku gölgesinden belirgin biçimde yüksek olması rezidüel kök lehinedir. 13 ve 12 doğal kuronlarıyla sağlıklıdır; 11 metal destekli seramik kron taşımaktadır.

Sol üst segmentte 21 ve 22 kronludur, 23 doğal ve sağlıklıdır. 24, pulpaya yakın derin ve geniş bir restorasyon taşımaktadır. 25 mevcut değildir; 26 tam metal kronludur ve kronun altında, furkasyon ile apikal saha arasında süperpozisyon nedeniyle net sınırlanamayan şüpheli bir radyolüsensi izlenmektedir. 27 ve 28 edentüledir. 25–27 bölgesinde maksiller sinüs kretin hemen üzerine kadar inmiştir; bu bölgede ileride implant planlanacaksa sinüs tabanının yükseltilmesi gerekecektir.

Alt çenede tablo iki yanda benzer bir hikâyeyi anlatmaktadır. Sağ altta 46 kaybedilmiş, distalindeki 47 bu boşluğa doğru belirgin biçimde mesiale devrilmiş, mesial yüzeyi boyunca açılı bir kemik defekti oluşmuştur; 48 mevcut değildir. 45, oklüzal restorasyonuyla ayaktadır ancak distale doğru kaymış, 44 ile arasında bir diastema açılmıştır. 44 ve 43 sağlıklıdır. Sol altta 34 ve 36 mevcut değildir; 37 boşluğa devrilip 35'e yaslanmıştır, 35 ise iki boşluk arasında tek başına kalmıştır. 34 ve 36 sahalarında rezidüel kret belirgin biçimde rezorbe olmuştur; 38 izlenmemektedir. Alt ön bölgede orta düzey horizontal kemik kaybı mevcuttur. Kanalis mandibularis iki tarafta da izlenebilir seyirdedir.

Kapanış açısından tablo şudur: sağ üst arka bölgenin boş olması, devrik 47'yi karşılıksız bırakmıştır; solda 25'in yokluğu 35'i, 34'ün yokluğu 24'ü antagonistsiz kılmıştır. Ağız, çiğneme yükünü giderek daha az diş üzerinde ve giderek daha dengesiz taşımaktadır.

Bu Film Bize Ne Anlatıyor?

Bu filmde iki ayrı ders var. Birincisi, boşluğun beklemediğidir. 46 ve 36'nın kaybedilmesiyle başlayan süreç, iki tarafta da aynı şekilde ilerlemiştir: arkadaki azı dişleri boşluğa devrilmiş, öndeki küçük azılar kaymış, devrilen dişlerin mesialinde temizlenmesi güç kemik cepleri oluşmuş ve dişsiz kalan krette kemik erimiştir. Diş eksikliğinde kemik, çiğneme uyarısı almadığı için sessizce çekilir; hasta hiçbir şey hissetmez, ama her geçen yıl hem komşu dişlerin dengesi hem de ileride yapılacak bir implantın yatağı zayıflar. Sağ üst arka bölgede de aynı şey olmuş, sinüs tabanı boşalan kretin üzerine doğru inmiştir.

İkincisi, sessiz odakların masum olmadığıdır. 14 bölgesindeki kök kalıntısı hastayı rahatsız etmiyordu; ama kemik içinde kalan bir kök parçası, çevresinde her an kronik bir enfeksiyon başlatabilecek, üstelik o bölgeye implant yapılmasını engelleyecek bir engeldir. Aynı şekilde 24'teki derin restorasyon ve 26 kronunun altındaki şüpheli saha, bekletildikçe büyüyen sorunlardır. Kontrol filminin göstereceği gibi, bu dişlerin tamamı ara dönemde endodontik tedaviye ihtiyaç duymuştur. Enfeksiyon odakları ertelendikçe ucuzlamaz; yalnızca çözümü zorlaştırır.

Peki neden implant? Çünkü sağ üst çenede klasik bir köprü için arkada destek diş kalmamıştır; 15'i ve 13'ü kesip serbest sonlu bir köprüye ayak yapmak, sağlıklı iki dişi yormak ve aynı filmi birkaç yıl sonra yeniden çekmek demekti. Kemikten destek alan implant, kalan doğal dişlere yük bindirmeden eksik üniteleri yerine koyar ve krete çiğneme uyarısını geri vererek kemik kaybını durdurur.

Tedavi Planı ve Cerrahi Aşama

Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmadı: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diyabet, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alındı. Hedef, sağ maksillada 14, 16 ve 17 bölgelerine yerleştirilecek üç implant üzerinde sabit protezle çiğneme desteğinin yeniden kurulmasıydı; 15 doğal diş olarak korunacaktı.

17 Eylül 2025'te, dikey gevşetme içeren mukoperiostal flep kaldırılarak iyileşmiş mukoza altındaki krete üç fikstür yerleştirildi: 16 ve 17 bölgelerine 10 mm uzunluğunda ve 3,4 mm çapında, 14 bölgesine 10 mm uzunluğunda ve 4,0 mm çapında Botticelli fikstürler. 14 sahasındaki kök kalıntısı muhtemelen aynı seansta çıkarılmış; kalan defekt, kemik yedeğiyle yapılan lateral ogmentasyonla doldurulmuştur — klinik formda ek ogmentasyon yalnız bu bölge için işaretlidir. Kemik kalitesi üç bölgede de Class 2, yani geniş kortikal ve sıkı trabeküllü spongiyöz kemik olarak kaydedildi; kemik miktarı minör rezorpsiyon düzeyindeydi. Sinüs tabanı yükseltilmesine gerek duyulmadı. Her üç fikstürde de primer stabilite sağlandı; fikstürler diş eti altında kapalı (subgingival) protokolle iyileşmeye bırakıldı ve yükleme sekizinci hafta olarak planlandı.

İmplant Aşaması ve Sonrası: Mart 2026 Kontrol Görüntüsü

30 Mart 2026 filminde — cerrahiden yaklaşık yirmi sekiz hafta sonra — üç fikstür de kemik içinde stabil konumda izlenmektedir. En distalde 17, önünde 16, 15'in mesialinde ise daha geniş çaplı 14 fikstürü seçilmektedir. Yiv boyunca kemik-implant teması kesintisizdir; hiçbir fikstür çevresinde peri-implant radyolüsensi yoktur ve krestal kemik seviyeleri platform düzeyinde korunmuştur. 16 ve 17 fikstürlerinin apeksleri maksiller sinüs tabanının hemen altında sonlanmakta, taban korteksinin devamlılığı korunmaktadır. 14 fikstürü, 15 ve 13 kökleri arasında temas oluşturmadan, protetik yüklemeye uygun aksla yerleşmiştir; preoperatif filmdeki kök kalıntısı artık izlenmemektedir. Klinik form bu görüntüyü doğrulamaktadır: sekizinci hafta kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamış, ağrı skoru sıfıra inmiş, implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon ve hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir.

Filmde ağzın geri kalanının da elden geçirilmeye başlandığı görülmektedir. 22'nin kökünde kanal dolgusu ile uyumlu radyoopasite belirmiş; 24 endodontik olarak tedavi edilmiş, eski derin restorasyonu sökülerek kron için prepare edilmiştir; 26'ya mevcut kronu korunarak üç kanalı da dolgulu endodontik tedavi uygulanmıştır. Sağ altta 44 ile 45 arasındaki diastema, iki dişi birbirine bağlayan yeni bir sabit restorasyonla kapatılmıştır. Devrik 47 ve 37 ile sol alt boşluklar henüz ele alınmamıştır.

Bununla birlikte filmin bir uyarısı vardır: üç fikstür hâlâ örtü vidalarıyla, üst yapısız beklemektedir. Yükleme sekizinci hafta olarak planlandığına göre, yirmi sekizinci haftada çekilen bu filmde implant üstü protezin henüz başlamamış olması, tedavinin muhtemelen aşamalı yürütüldüğünü — doğal dişlerin endodontik ve protetik hazırlığına öncelik verildiğini — düşündürmektedir. Burada açık olmak gerekir: kemikle kaynaşan implant bekletilmez. Osseointegrasyon tamamlandığında — genellikle üçüncü aydan itibaren — sabit üst yapının zamanında yapılması, çiğnemenin geri dönmesinin ve krestal kemiğin fonksiyonel uyarıyla korunmasının tek yoludur. Üst yapısı yapılmayan implant, yarım kalmış tedavidir; bu vakada sağ üst üç fikstürün üst yapısının, devrik 47 ile kurulacak oklüzal ilişki de gözetilerek gecikmeden planlanması gerekmektedir.

Bu Vakadan Çıkarılacak Dersler

• Sessiz odaklar masum değildir. 14 bölgesindeki kök kalıntısı yıllarca belirti vermeden beklemiş, 24 ve 26'daki sorunlar ise ara dönemde kanal tedavisine dönüşmüştür. Enfeksiyon adayı her saha, filmde görüldüğü anda planlamaya alınmalıdır.
• Boşluk beklemez. 46 ve 36 kaybedildiğinde kapatılmadığı için 47 ve 37 devrilmiş, 45 ve 35 kaymış, dişsiz kretler erimiş, sinüs tabanı boşalan kemiğin üzerine inmiştir. Tek bir eksik diş, yıllar içinde bütün bir yarım çeneyi yeniden şekillendirir.
• Kalan dişleri yormadan çözüm mümkündür. Serbest sonlu boşluk için 15 ve 13'ü kesmek yerine, 14, 16 ve 17'ye yerleştirilen üç Botticelli fikstürde primer stabilite sağlanmış ve doğal dişler korunmuştur.
• İmplant tedavisi cerrahi + protez bütünüdür. Osseointegrasyon (~3 ay) tamamlandığında üst yapı bekletilmemelidir; bu vakada yirmi sekizinci haftada fikstürlerin hâlâ üst yapısız izlenmesi, muhtemelen aşamalı yürütülen protetik fazın filme yansımasıdır.

Medex Dental olarak panoramik filmi tek bir boşluğun değil, ağzın bütününün kaydı olarak okuyoruz. Bu vakada öncelik, sağ üst çenede yıllardır boş duran arka bölgenin ve altında bekleyen kök kalıntısının kemikten başlayarak yeniden yapılandırılmasına verildi; devrik 47 ve 37'den sol üst sinüs tabanına kadar kalan her bulgu, protetik faz öncesi yol haritasına işlendi. Hastayı dengeli bir ağza taşımanın yolu, her aşamanın — cerrahinin de, protezin de — zamanında tamamlanmasından geçer.

Cerrahi Değerlendirme

Preoperatif Değerlendirme (22.04.2025)

Panoramik radyografide her iki arkta parsiyel edentülizm izlenmektedir. Sağ maksillada 16, 17 ve 18 edentüledir; posterior segmentte rezidüel kret düzleşmiş, maksiller sinüs kret yönünde pnömatize olmuştur, ancak sinüs tabanı ile kret arasındaki vertikal mesafe standart boy fikstür için yeterli görünmektedir. 15 oklüzal restorasyonludur, periapikal sahası sağlıklıdır. 14 edentüledir; sahada, alveol kreti içinde, kret seviyesinden apikale uzanan, düzgün sınırlı, oval, dentin yoğunluğunda bir radyoopasite izlenmekte olup rezidüel kök fragmanı ile uyumludur. Ayırıcı tanıda burun kanadı yumuşak doku gölgesi düşünülmüş; ancak kontralateral simetrik karşılığının bulunmaması ve dansitesinin yumuşak doku gölgesinden belirgin yüksek olması nedeniyle rezidüel kök lehine değerlendirilmiştir. 13 ve 12 intakt, 11 metal destekli seramik kron restorasyonludur.

Sol maksillada 21 ve 22 kron restorasyonlu, 23 intakttır. 24'te pulpaya yakın derin ve geniş restorasyon mevcuttur. 25 edentüledir; 26 tam metal kron restorasyonlu olup kron altında furkasyon–apikal sahada süperpozisyon nedeniyle net sınırlanamayan şüpheli radyolüsensi izlenmektedir. 27 ve 28 edentüledir; 25–27 bölgesinde maksiller sinüs tabanı kretin hemen üzerine kadar inmiş olup ileride implant planlanması hâlinde sinüs tabanı yükseltmesi gerekecektir.

Mandibulada sağda 46 ve 48 edentüledir; 47 belirgin mezial angulasyonla 46 boşluğuna devrilmiş, mezial yüzeyi boyunca açılı (vertikal komponentli) kemik defekti görünümü oluşmuştur. 45 oklüzal restorasyonlu olup distale drift göstermiş, 44 ile arasında diastema açılmıştır; 44 ve 43 intakttır. Solda 34, 36 ve 38 edentüledir; 37 mezial angulasyonla devrilerek 35 ile temasa gelmiş, 35 iki boşluk arasında izole kalmıştır. 34 ve 36 sahalarında rezidüel kret belirgin vertikal rezorpsiyon göstermektedir. Alt anterior bölgede jeneralize orta düzey horizontal krestal kemik kaybı mevcuttur. Kanalis mandibularis bilateral izlenebilir seyirdedir. Oklüzal açıdan 47 (sağ üst posterior edentüle), 35 (25 edentüle) ve 24 (34 edentüle) antagonistsizdir.

Klinik formda kemik kalitesi 14, 16 ve 17 bölgelerinde Class 2 (geniş kortikal, sıkı trabeküllü spongiyöz kemik), kemik miktarı minör alveolar kret rezorpsiyonu olarak sınıflanmıştır; mukoza üç bölgede de iyileşmiştir ve preoperatif ogmentasyon uygulanmamıştır.

Cerrahi Protokol (17.09.2025)

Preoperatif değerlendirmede yüksek risk faktörü saptanmamıştır: radyoterapi öyküsü, ciddi sistemik hastalık, kontrolsüz diabetes mellitus, hemorajik diyatez, immünsupresyon, yoğun sigara kullanımı ve intravenöz bifosfonat tedavisi yoktur. Cerrahi onam alınmıştır. Planlanan protez üç bölge için sabit restorasyondur.

17 Eylül 2025'te dikey gevşetme insizyonu içeren mukoperiostal flep kaldırılmış, iyileşmiş mukoza altındaki rezidüel krete 16 ve 17 bölgelerine 3,4 mm çapında ve 10 mm uzunluğunda, 14 bölgesine 4,0 mm çapında ve 10 mm uzunluğunda Botticelli fikstürler yerleştirilmiştir. 14 sahasındaki rezidüel kök fragmanı muhtemelen aynı seansta enüklee edilmiş; oluşan defekt kemik yedeğiyle lateral ogmentasyonla rekonstrükte edilmiştir (klinik formda ek ogmentasyon yalnız 14 bölgesi için işaretlidir). Sinüs tabanı elevasyonuna gerek duyulmamıştır. Class 2 kemik kalitesinde üç fikstürde de primer stabilite sağlanmış; fikstürler submerjan (subgingival) protokolle iyileşmeye bırakılmış, yükleme sekizinci hafta olarak öngörülmüştür. Ek yumuşak doku ogmentasyonu uygulanmamıştır.

Postoperatif Seyir ve Protetik Faz

Birinci hafta kontrolünde komplikasyon, allerjik reaksiyon, enfeksiyon ve mobilite saptanmamıştır; ağrı skoru 10 üzerinden 3, oral hijyen orta düzey olarak kaydedilmiştir. Sekizinci hafta klinik ve radyolojik kontrolünde komplikasyon, enfeksiyon ve mobilite yoktur; ağrı skoru 0'dır. Panoramik kontrolde implant çevresinde radyolüsensi izlenmemiş, osseointegrasyon olumlu, hasta memnuniyeti olumlu kaydedilmiştir. Yükleme sekizinci hafta olarak planlanmış olmakla birlikte, 30 Mart 2026 filminde fikstürlerin cerrahiden yaklaşık yirmi sekiz hafta sonra hâlen örtü vidalarıyla izlenmesi, protetik fazın muhtemelen aşamalı yürütüldüğünü ve ara dönemde doğal dişlerin endodontik ve protetik hazırlığına öncelik verildiğini düşündürmektedir. Osseointegrasyonu tamamlanmış fikstürlerin üst yapısız bekletilmemesi; sağ posterior oklüzal desteğin yeniden kurulması, devrik 47 ile antagonist ilişkinin düzenlenmesi ve krestal kemiğin fonksiyonel uyarı altında korunması açısından implant üstü protezin öncelikle tamamlanması önerilmiştir. On sekizinci ay kontrolü hasta devamsızlığı nedeniyle kayıt altına alınamamıştır. Oral hijyenin implant üstü protez öncesinde profesyonel destekle iyileştirilmesi gerekmektedir.

Postoperatif Radyografik Değerlendirme (30.03.2026)

Preoperatif radyografiden on bir ay, cerrahiden yaklaşık yirmi sekiz hafta sonra alınan kontrol panoramiğinde 14, 16 ve 17 fikstürleri kemik içinde stabil konumdadır. Yiv boyunca kemik-implant arayüzü kesintisiz izlenmekte, üç fikstürün hiçbirinde peri-implant radyolüsensi saptanmamaktadır. Krestal kemik seviyeleri platform düzeyinde korunmuş, belirgin krestal rezorpsiyon izlenmemiştir. 16 ve 17 fikstürlerinin apeksleri maksiller sinüs tabanı korteksiyle yakın komşulukta sonlanmakta olup sinüs içine taşma ya da taban devamlılığında kesinti yoktur; 17 fikstürü kretin distale doğru yükselen seyrine uygun olarak 16'dan bir miktar daha apikal düzeyde konumlanmıştır. 14 fikstürü 15 ve 13 kökleriyle temas oluşturmadan, protetik yüklemeye uygun aksla yerleşmiştir; preoperatif filmdeki rezidüel kök opasitesi izlenmemektedir ve ogmente sahada kemik devamlılığı sağlanmıştır. Fikstürler örtü vidalarıyla izlenmektedir.

Ara dönemde doğal dişlerde kapsamlı bir hazırlığın ilerlediği görülmektedir: 22 kökünde kanal dolgusu ile uyumlu radyoopasite belirmiştir; 24 endodontik tedavili olup iki kanalı dolgulu, eski restorasyonu sökülmüş ve kron için prepare hâldedir; 26'ya mevcut tam metal kronu korunarak üç kanalı da dolgulu endodontik tedavi uygulanmıştır. Sağ mandibulada 44 ve 45, aradaki diastemayı kapatan üç üniteli splinte sabit restorasyonla restore edilmiştir. 47 ve 37'nin mezial angulasyonu ve mezialdeki açılı defektler değişmemiştir; sol mandibuladaki 34 ve 36 boşlukları ile sol maksiller posterior edentüle segment henüz ele alınmamıştır. Sağ üst üç fikstürün üst yapısında, devrik 47 ile kurulacak oklüzal ilişki ve 15'in korunan doğal konumu gözetilmelidir; osseointegrasyonun form kaydıyla da doğrulandığı bu tabloda sabit üst yapının gecikmeden tamamlanması, tedavinin radyografik kazanımını kalıcı kılacak son adımdır.